QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI CẤP CỨU
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI CẤP CỨU I. ĐẠI CƯƠNG Chọc hút dịch màng phổi nhằm mục đích hút dịch, máu, mủ, khí có nhiều trong khoang màng phổi gây suy hô hấp cấp nhằm hạn chế nguyên nhân gây tử vong. II. CÁC CHỈ ĐỊNH CHÍNH 1. TKMP trên một tổn thương phổi: giãn phế nang, xơ phổi, lao phổi, tụ cầu phổi,... 2. Tràn máu màng phổi. 3. Tràn mủ màng phổi. 4. Tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi tái phát nhanh (nhằm gây dính). III. CHUẨN BỊ TRƯỚC DẪN LƯU 1. Người bệnh - XQ phổi mới(cùng ngày chọc). - MC - MĐ. - Giải thích cho người bệnh và động viên người bệnh hợp tác với người thực hiện. - Tiêm atropin 0,5mg. - Tiêm an thần nếu người bệnh lo lắng hoặc có nguy cơ dẫy dụa nhiều. - Tư thế người bệnh: có tư thế nằm và ngồi. + Nằm: người bệnh nằm ngửa, thẳng người, đầu cao, thân người nghiêng về phía phổi lành, tay phía bên đặt dẫn lưu giơ cao lên phía đầu. + Ngồi: người bệnh ngồi trên ghế tựa, mặt quay về phía vai ghế, 2 tay khoanh trước mặt đặt lên vai ghế, ngực tỳ vào vai ghế (có đệm một gối mềm). 2. Dụng cụ Kim kích thước lớn 25G hoặc kim có kèm theo catheter dẫn lưu 3. Người thực hiện Chuẩn bị như làm phẫu thuật: - Đội mũ, đeo khẩu trang. - Rửa tay xà phòng. - Sát trùng tay bằng cồn. - Mặc áo mổ. - Đi găng vô trùng. 4. Hồ sơ bệnh án Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật. IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Chọn điểm chọc Phải khám thực thể xác định vùng tràn dịch màng phổi, xem phim Xq ngực thẳng nghiêng, và đặc biệt nếu có siêu âm nên sử dụng để xác định vị trí chính xác nhất. 2. Tiến hành thủ thuật: - Giải thích cho Người bệnh, ký giấy làm thủ thuật - Sát khuẩn vùng da định làm thủ thuật. - Gây tê bằng Xylocain lần lượt từng lớp thành ngực, dùng kim gây tê chọc thăm dò màng phổi. Vị trí chọc kim được ưu tiên lựa chọn là điểm nối giữa cột sống tới đường nách sau. Gõ từ trên xuống cho tới khi phát hiện vùng gõ đục và dịch xuống thêm một khoang liên sườn nữa. Không nên chọc vào vùng cạnh cột sống hoặc sâu quá liên sườn 9. Sử dụng kim 25G trong có chứa lidocain tạo một nốt phỏng nhỏ trên da. Sau đó chọc qua nốt phỏng gây tê tại chỗ từng lớp từng lớp sâu hơn. Phải giữ kim vuông góc với mặt da trong suốt quá trình làm thủ thuật. Tạo chân không trong bơm tiêm cho tới khi hút ra dịch, tiếp tục đẩy sâu vào 2 - 3 mao mạch sau đó rút nòng ra đẩy kim sâu vào khoang màng phổi. Cố định catheter chắc chắn. Lấy dịch để làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy, nhuộm và các phản ứng PCR tìm lao. Nếu mục tiêu chọc hút dịch để điều trị nên nối kim với hệ thống túi gom. Nên rút không quá 1500 ml dịch để tránh gây phù phổi do tái nở phổi nhanh. Một biện pháp khác là hút liên tục duy trì áp lực âm 20 cm H2O. Nên chụp phim ngực sau chọc hút. V. THEO DÕI Theo dõi M, HA, SpO2 15 phút/lần trong 3 giờ sau làm thủ thuật VI. TAI BIẾN - Chọc không ra dịch - Tràn khí màng phổi - Phản xạ phế vị - Chảy máu màng phổi
Chọc tháo dịch màng phổi là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh. CHỈ ĐỊNHTràn dịch màng phổi dịch tiết do viêm phổi, do lao: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi. Tràn dịch màng phổi dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở. Tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở. CHỐNG CHỈ ĐỊNHKhông có chống chỉ định tuyệt đối.Một số trường hợp cần thận trọng khi chọc tháo dịch màng phổi:Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng. Rối loạn huyết động. Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua. CHUẨN BỊNgười thực hiện01 Bác sĩ đã làm thành thạo kỹ thuật chọc tháo dịch màng phổi. 01 Điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp chọc tháo dịch màng phổi. Người bệnhGiải thích cho người bệnh mục đích của thủ thuật. Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu. Tiêm dưới da một ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch 15 phút. Tư thế người bệnh: tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa trên ghế tựa, trường hợp nặng có thể nằm đầu cao. Cam kết đồng ý chọc tháo dịch màng phổi. Phương tiệnThuốc: Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% (ống 2ml): 3 ống. Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1 kim 20G, 5 ống đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng, cồn sát trùng. Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy. Hồ sơ bệnh ánĐầy đủ các xét nghiệm máu, phim X quang tim phổi. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNHKiểm tra hồ sơ, xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng phổi.Thăm khám người bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp…Thực hiện kỹ thuật:Xác định vị trí chọc dịch (vùng có dịch màng phổi): qua khám lâm sàng, có thể phối hợp với siêu âm màng phổi. Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iod 1% và cồn 70o. Trải săng lỗ. Gây tê: chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, thẳng góc với mặt da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp (trước khi bơm Lidocain phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, rút bơm và kim gây tê ra. Lắp bơm tiêm 20ml vào đốc kim 20G và hệ thống 3 chạc dây truyền. Nối đầu kia dây truyền với bình đựng dịch. Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước. Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch. Muốn đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữa bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim. Chú ý cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến. THEO DÕIMạch, huyết áp, tình trạng hô hấp, đau ngực, khó thở. Số lượng dịch màng phổi tháo ra. Các dấu hiệu cần ngừng chọc tháo dịch màng phổi:Đã tháo trên 1000ml dịch. Ho nhiều, khó thở. Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn… TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍCường phế vịĐặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống Atropin 1/4mg pha loãng với 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da. Khó thở, ho nhiềuThở oxy, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi, phù phổi cấp. Phù phổi cấpThở oxy mask, đặt nội khí quản thở máy nếu cần... Tràn khí màng phổiThở oxy, chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi. Tràn máu màng phổiMở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật. GHI CHÚKhông rút quá 1lít/1lần tháo. TÀI LIỆU THAM KHẢOBộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (1999). Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, et al. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest 2009; 135:999. Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest 2010; 137:68. Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, et al. Clinically important factors influencing the diagnostic measurement of pleural fluid pH and glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:483. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355:e16. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al. Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 2005; 33:442. |
