Trả lời: Show Chào bạn Thu, trước tiên chúng tôi xin cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho chúng tôi. Câu hỏi của bạn cũng là điều mà nhiều người đang quan tâm, chính vì vậy trong bài viết này chúng tôi xin đưa ra một số những thông tin về triệu chứng "báng bụng" hay "cổ trướng" như sau: 1. Cổ trướng là gì 2. Nguyên nhân gây ra cổ trướng 3. Cách tự chăm sóc 4. Khi nào nên đi khám bác sĩ? 1. Báng bụng là gì, cổ trướng là gì?Báng bụng (tên tiếng Anh là Ascites) hay cổ trướng là tình trạng ứ đọng dịch (thường là ứ đọng nhiều dịch màu vàng chanh và trong suốt) trong ổ bụng, làm bụng bạn to lên. Khoang ổ bụng nằm dưới lồng ngực, chia cắt với lồng ngực bởi cơ hoành. Dịch báng bụng có thể nhiều bệnh gây ra như bệnh gan, ung thư, suy tim sung huyết hoặc suy thận. Báng bụng thường đi kèm với cảm giác đầy bụng, nặng bụng và tăng cân nhanh chóng. Các triệu chứng khác của báng bụng bao gồm: Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân mắc hiện tượng cổ trướngNguyên nhân thường gặp nhất của cổ trướng là xơ gan, sau đó là suy tim xung huyết và cổ trướng ác tính. Có thể phân nhóm căn nguyên thành hai nhóm chính tùy thuộc vào chúng có ảnh hưởng trực tiếp đến phúc mạc hay không. Bệnh gây ra cổ trướng không ảnh hưởng trực tiếp đến phúc mạc thường gặp hơn và bao gồm các tình trạng sau đây:
Viêm phúc mạc nguyên phát gây ra do lây lan nhiễm trùng từ máu và hạch bạch huyết đến phúc mạc và hiếm gặp (<1% tất cả các ca bệnh viêm phúc mạc). Viêm phúc mạc thứ phát (nhiễm trùng từ đường tiêu hóa hoặc đường mật) thường gặp hơn. Tuy nhiên, bệnh phúc mạc thứ phát và nguyên phát hiếm gặp so với các nguyên nhân không phải phúc mạc và bao gồm các tình trạng sau đây:
Khoảng 5% bệnh nhân bị cổ trướng có 2 nguyên nhân hình thành cổ trướng trở lên (cổ trướng do nhiều nguyên nhân khác nhau). Thường những bệnh nhân này bị xơ gan và có thêm 1 nguyên nhân gây cổ trướng, như ung thư di căn phúc mạc. Nhiều bệnh nhân bị cổ trướng một cách khó hiểu có thể có hơn 1 yếu tố nguy cơ giữ lại natri và nước (ví dụ như suy tim, hội chứng thận hư, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu), có thể dần dần gây ra quá tải dịch và cổ trướng. >Hình 2: Hình ảnh bệnh nhân bị xơ gan cổ trướngChênh lệch nồng độ giữa albumin huyết thanh và albumin dịch cổ trướng (SAAG) là ≥11 g/L (≥1,1 g/dexilit). Nguyên nhân thường gặp nhất là tăng áp cửa thứ phát do xơ gan. Nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan tại Hoa Kỳ bao gồm uống rượu (80 g ethanol hàng ngày trong 10 đến 20 năm), viêm gan B và C, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh gan tự miễn và chuyển hóa. Bệnh gan không phải xơ gan (ví dụ viêm gan do rượu, suy gan tối cấp hoặc di căn gan nặng) cũng có thể gây ra tăng áp cửa. Các nguyên nhân tăng áp cửa không do gan có thể dẫn đến cổ trướng. Các nguyên nhân này bao gồm suy tim xung huyết (thường gặp nhất) và viêm màng ngoài tim co thắt. Hở van ba lá nặng kèm theo suy tim phải có thể gây ra cổ trướng. SAAG <11 g/L (<1,1 g/dexilit). Các nguyên nhân gây ra cổ trướng không liên quan đến tăng áp cửa bao gồm nhiễm khuẩn và nấm cũng như nhiễm Chlamydia, bệnh lao và HIV có thể dẫn đến viêm phúc mạc. Ung thư di căn phúc mạc, hội chứng thận hư, luspus ban đỏ hệ thống hoặc phù niêm cũng có thể gây ra cổ trướng. Ngoài ra, phẫu thuật hoặc chấn thương đến hệ bạch huyết hoặc hệ niệu sinh dục cũng có thể gây ra cổ trướng. Các nguyên nhân hiếm gặp là cổ trướng nhũ trấp, cổ trướng do rò rỉ mật hay do viêm tụy, và khối u ở buồng trứng (ung thư biểu mô buồng trứng, khối u lành tính và hội chứng quá kích buồng trứng). (Xem Chẩn đoán khác biệt để biết thêm chi tiết) Cổ trướng mới chẩn đoán luôn đòi hỏi đánh giá khẩn cấp kèm hình ảnh học, thường bắt đầu bằng siêu âm vùng bụng để xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán này và phát hiện bằng chứng xơ gan hoặc bệnh ác tính. Cũng đòi hỏi siêu âm màu Doppler và chọc dò để chẩn đoán. Bệnh nhân biểu hiện với cổ trướng nên được đánh giá các tình trạng khẩn cấp hoặc biến chứng sau đây. Biến chứng nghiêm trọng nhất của cổ trướng là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng so sánh các phác đồ kháng sinh đã mô tả tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 10% đến 28%. Mức này giảm so với tỷ lệ tử vong khoảng 50% vào những năm 1980 và 40% vào những năm 1990. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một cấp cứu y khoa, trong khi viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát là một cấp cứu phẫu thuật. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được định nghĩa là nhiễm trùng dịch cổ trướng vô trùng trước đó mà không có nguyên nhân nhiễm trùng trong bụng rõ ràng. Bệnh có thể có triệu chứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng trong các giai đoạn ban đầu. Đau bụng và sốt là các triệu chứng đặc trưng nhất. Chọc dò chẩn đoán là xét nghiệm quan trọng nhất để xác nhận cổ trướng và giúp chẩn đoán nguyên nhân và để xác định xem dịch có bị nhiễm trùng hay không. Chọc dò chẩn đoán cần được thực hiện khi nhập viện ở tất cả các bệnh nhân bị xơ gan và cổ trướng và ở tất cả các bệnh nhân nhập viện bị cổ trướng nếu bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây:
Các xét nghiệm thường quy phân tích dịch cổ trướng là đếm số lượng tế bào và phân loại , nồng độ albumin, nồng độ protein toàn phần và nuôi cấy trong chai nuôi cấy máu. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) >250/mm^3 chỉ ra viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và cần điều trị kháng sinh khẩn cấp. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính rất cao kèm lactate dehydrogenase cao hoặc nhuộm Gram dương hoặc nuôi cấy nhiều vi sinh vật khác nhau có thể gợi ý viêm phúc mạc do thủng ruột (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát) và là một cấp cứu phẫu thuật. Ngoài thuốc kháng sinh, điều trị cần bao gồm truyền albumin qua đường tĩnh mạch để ngăn ngừa hội chứng gan thận. Tràn máu phúc mạc có thể do chấn thương bên trong hoặc có thể xảy ra đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan có biến chứng cổ trướng. Tràn máu phúc mạc cấp tính nặng có thể do vỡ dãn tĩnh mạch trong màng bụng và là biến chứng bất thường đòi hỏi phẫu thuật kịp thời. Bệnh nhân có thể có biểu hiện tăng cổ trướng đột ngột và đau bụng kèm theo giảm đáng kể thể tích khối hồng cầu. Tràn máu phúc mạc xảy ra ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan có thể cần phải nút động mạch qua ống thông. Bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị (liều thuốc lợi tiểu tối đa không đủ để kiểm soát cổ trướng hoặc các biến chứng/ảnh hưởng bất lợi không chấp nhận được với liệu pháp lợi tiểu) có thể được kiểm soát bằng chọc tháo thể tích lớn (LVP) và bổ sung albumin hoặc tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPSS). Tỷ lệ sống sót ngắn hạn sau khi xuất hiện cổ trướng kháng trị là thấp. Do đó, cần cân nhắc ghép gan cho những bệnh nhân này. Các bệnh nhân bị cổ trướng do xơ gan dễ bị mắc bệnh não gan. Ban đầu, các triệu chứng và dấu hiệu có thể rất khó nhận ra. Các triệu chứng khác nhau, từ thay đổi chữ viết tay, bất thường chu kỳ ngủ và lú lẫn, đến hôn mê rõ ràng. Xác định và điều trị kịp thời bằng lactulose và rifaximin sẽ ngăn các biến chứng có thể gây tử vong như viêm phổi hít. Các yếu tố thúc đẩy tiềm ẩn (ví dụ như hạ kali máu, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng huyết) cũng cần được điều tra và điều trị kịp thời. Chức năng thận xấu đi ở bệnh nhân bị cổ trướng có thể là do hội chứng gan thận, cần được điều trị khẩn cấp. Giảm lượng nước tiểu và/hoặc tăng creatinine huyết thanh sẽ gợi ý hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và viêm gan do rượu cũng dễ bị hội chứng gan thận. Có thể cần truyền albumin qua đường tĩnh mạch cùng với midodrine và somatostatin. Ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, cần điều trị nguyên nhân tiềm ẩn.
Đánh giá ban đầu cần bao gồm đánh giá toàn diện bệnh sử của bệnh nhân và xác định căn nguyên. Ở bệnh nhân không có nguy cơ xơ gan, cần tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra cổ trướng như ung thư, suy tim xung huyết, bệnh lao, lọc máu hoặc viêm tụy. Cổ trướng do nhiều hơn một nguyên nhân có thể xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân, và biểu hiện lâm sàng có thể gây nhầm lẫn. Ở bệnh nhân có tình trạng cổ trướng xấu đi, không tuân thủ điều trị là một khả năng, cùng với bệnh gan mất bù do bị ung thư biểu mô tế bào gan hoặc tổn thương gan chồng lên. Tìm hiểu nguy cơ và sự hiện diện của bệnh gan là cần thiết. Lượng và thời gian uống rượu cần được xem xét chi tiết vì viêm gan do rượu có thể gây ra cổ trướng không kèm xơ gan. Thường phải uống vào ethanol 80 g/ngày trong 10 đến 20 năm mới gây ra xơ gan, nhưng đối với phụ nữ và những người đồng mắc viêm gan C thì lượng ít hơn cũng đủ để gây bệnh. Bệnh sử chi tiết bao gồm loại rượu và lượng rượu uống vào mỗi ngày là hữu ích trong việc tính toán tổng lượng ethanol uống vào. Nồng độ cồn của bia là 3% đến 8%, rượu vang là 7% đến 18%, và rượu mạnh là >37,5%. Đơn vị cồn tiêu chuẩn tại Hoa Kỳ và Anh Quốc đều chứa khoảng 17,75 mL (0,6 ounce chất lỏng) mỗi ly. Đơn vị tiêu chuẩn của Hoa Kỳ tương đương một lon hoặc chai bia 360 mL (12 ounce), một ly rượu vang 150 khi dùng bữa (5 ounce) hoặc 45 mL (1,5 ounce) rượu mạnh chưng cất 40%. Tiền sử các độc tố hoặc các loại thuốc như paracetamol cũng cần được hỏi kỹ. Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm viêm gan C; các yếu tố này bao gồm truyền máu trước năm 1992, dùng chung kim tiêm trong khi lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, hít ma túy và xăm mình. Cần xem xét viêm gan B ở những bệnh nhân sinh ra trong khu vực dịch bệnh cao (ví dụ như châu Phi, các khu vực châu Á và quần đảo Caribe) và những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác như nhiều bạn tình, tiêm chích ma túy, lọc máu, nhân viên y tế, tiếp xúc với người bị nhiễm vi-rút viêm gan B trong gia đình hoặc chẩn đoán STD (bệnh lây truyền qua đường tình dục) khác. Cần hỏi tiền căn gia đình của bệnh gan như bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt). Một nguyên nhân đang tăng dần của xơ gan là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, với các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, đái tháo đường và tăng lipid máu. Các nguyên nhân khác của xơ gan bao gồm bệnh tự miễn (ví dụ như viêm xơ đường mật nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm gan tự miễn) và các bệnh gan chuyển hóa (ví dụ như bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt)). Tiền sử của bệnh tự miễn có thể xuất hiện ở các bệnh nhân bị viêm gan tự miễn. Bệnh nhân bị xơ gan ứ mật nguyên phát có thể có biểu hiện ngứa. Có thể thấy đau khớp và các thay đổi về màu da ở bệnh nhân bị bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt). Cần xem xét các nguyên nhân thường gặp khác của cổ trướng khi kiểm tra tiền sử. Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ kèm với khó thở khi nằm gợi ý suy tim xung huyết. Bệnh nhân có thể có tiền sử bệnh tim (ví dụ như bệnh mạch vành, đã phẫu thuật tim trước đó, đau ngực khi gắng sức hoặc can thiệp mạch vành qua da). Bệnh nhân bị bệnh ác tính ở đường tiêu hóa có thể có bệnh ác tính đã biết hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh ác tính (ví dụ như giảm cân/ăn mất ngon). Hội chứng Budd-Chiari có biểu hiện cổ trướng cấp tính và trướng bụng xuất hiện nhanh trong vài ngày. Bệnh sử viêm tụy cấp tính có thể thấy được ở bệnh nhân cổ trướng do viêm tụy và cổ trướng do rò rỉ mật xảy ra sau khi phẫu thuật đường mật. Những người nhập cư từ các vùng lưu hành dịch bệnh sán máng (Nam Phi, châu Phi) có thể bị tăng áp cửa không do xơ gan thứ phát do bệnh sán máng gây suy nhược. Bệnh nhân thường tích tụ dịch nhanh chóng, vì thế họ có thể mau no và khó thở. Phát hiện lâm sàng hữu ích nhất trong chẩn đoán là phình hông và gõ đục vùng thấp. Đánh giá tình trạng dẫn đến cổ trướng rất quan trọng. Dấu hiệu của xơ gan như sao mạch, bàn tay son và tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng thường hữu ích, nếu hiện diện. Các dấu hiệu khác chỉ ra bệnh gan bao gồm chứng vàng da, teo cơ, móng trắng và gan và lá lách phình to. Tĩnh mạch cổ nổi sẽ gợi ý suy tim xung huyết hoặc viêm màng ngoài tim co thắt khi không có cổ trướng căng, tăng áp lực động mạch phổi hoặc suy thận. Các dấu hiệu khác cần tìm kiếm là phản ứng dội, có thể chỉ ra viêm phúc mạc. Nếu xuất hiện tràn dịch màng phổi, khám ngực thường cho thấy gõ đục, không có hoặc giảm rì rào phế nang và rung thanh giảm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của khám lâm sàng so với siêu âm như là tiêu chuẩn phát hiện cổ trướng lần lượt có phạm vi tương ứng từ 50% đến 94% và 29% đến 82%. Có thể sờ thấy khối u ở buồng trứng khi khám vùng bụng hoặc khám bằng hai tay. Bệnh nhân có hội chứng thận hư sẽ bị phù ngoại vi rõ ràng và tiền sử bệnh thận. Ở bệnh nhân có biểu hiện trướng bụng, cổ trướng đầu tiên cần phân biệt với mỡ do béo phì. Cần chỉ định siêu âm nếu phát hiện lâm sàng không chắc chắn. Để chẩn đoán, khoảng 1500 mL dịch cổ trướng cần hiện diện để phát hiện gõ đục vùng hông. Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế đã đề xuất hệ thống đánh giá cấp độ cổ trướng sau đây:
Siêu âm vùng bụng là thể thức tiết kiệm chi phí nhất để xác nhận cổ trướng và phát hiện xơ gan hoặc bệnh ác tính. Siêu âm màu Doppler có thể hữu ích trong việc xác định tình trạng thông suốt của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa và cần được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nếu có. Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc hẹp tĩnh mạch gan có thể phát hiện chính xác hơn với siêu âm màu Doppler. Có thể cần đến MRI hoặc chụp CT ba pha trong một số trường hợp như nghi ngờ có bệnh ác tính. Đường kính lá lách trên 12 cm hoặc tái thông tĩnh mạch rốn chỉ ra tăng áp cửa. Hình 3: Chụp CT vùng bụng chỉ ra cổ trướng nặng do xơ gan và ung thư biểu mô tế bào ganCần chỉ định nhóm xét nghiệm gan và nhóm xét nghiệm chuyển hóa cơ bản cho tất cả các bệnh nhân. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là yếu tố nguy cơ của hội chứng gan thận và chức năng thận cần được theo dõi. Tăng bilirubin và các thông số đông máu xấu đi gợi ý tình trạng xơ gan xấu đi. Tính toán điểm số theo Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) và xác định phân loại Child-Pugh sẽ giúp đánh giá xơ gan nền. Điểm số MELD dựa trên các phép đo khách quan (creatinine, bilirubin trong huyết thanh, và chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR)) và phân loại Child-Pugh dựa trên cả các phép đo khách quan và chủ quan (albumin trong huyết thanh, thời gian prothrombin, bilirubin trong huyết thanh, mức độ cổ trướng và bệnh não). Cũng chỉ định công thức máu để xác định số lượng tiểu cầu, vì giảm tiểu cầu là một chỉ báo tăng áp cửa. Xét nghiệm huyết thanh để phát hiện vi-rút viêm gan A, B và C nên được đề nghị thường quy để xác định tình trạng phơi nhiễm và sự cần thiết phải tiêm chủng. Chọc dò dịch màng bụng để chẩn đoán được chỉ định cho các bệnh nhân mới khởi phát cổ trướng trong khi nhập bệnh viện bất kỳ, dấu hiệu lâm sàng xấu đi (như sốt, đau bụng hoặc căng tức, trạng thái tâm thần thay đổi, tắc ruột, hạ huyết áp), xuất huyết tiêu hóa (nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát cao) hoặc bất kỳ bất thường nào về kết quả xét nghiệm chỉ ra nhiễm trùng (như tăng bạch cầu máu ngoại vi, nhiễm toan, chức năng thận xấu đi). Xét nghiệm thường quy cho dịch cổ trướng là đếm số lượng tế bào và phân loại , nồng độ albumin, và nồng độ protein toàn phần. Cũng cần đo albumin trong huyết thanh đồng thời (hoặc cùng ngày). Các xét nghiệm tùy chọn khác đối với dịch cổ trướng là nuôi cấy trong chai nuôi cấy máu (nếu nghi ngờ nhiễm trùng, đây là xét nghiệm thường quy), đo glucose, lactate dehydrogenase và amylase, và nhuộm Gram. Chỉ định phết và nuôi cấy lao nếu nghi ngờ viêm phúc mạc do lao, và xét nghiệm tế bào để phát hiện ung thư di căn phúc mạc tiềm ẩn. Cần chỉ định các xét nghiệm này nếu chọc dò dịch để chẩn đoán sau đó cho thấy chênh lệch giữa albumin huyết thanh và albumin dịch cổ trướng <11 g/L (1,1 g/dexilit) gợi ý nguyên nhân cổ trướng không phải do xơ gan. Nồng độ tryglyceride cần được xác định nếu nghi ngờ cổ trướng nhũ trấp và bilirubin trong trường hợp có thể bị cổ trướng do rò rỉ mật. Chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch bạch huyết có thể gây ra cổ trướng nhũ trấp. Một nghiên cứu dùng siêu âm để đo lường độ dày thành bụng và độ sâu cổ trướng ở 52 bệnh nhân chứng minh rằng phần tư dưới bên trái là vị trí tối ưu để chọc dò dịch, do thành bụng mỏng hơn và độ sâu của dịch cao hơn. Tỷ lệ mắc mới khối tụ máu sau khi chọc dò là khoảng 1%, thậm chí khi bị rối loạn đông máu và không dùng tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh. Nhiều bác sĩ thường cho truyền thường quy tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh trước khi chọc dò dịch. Những bệnh nhân bị đông máu nội mạch lan tỏa hoặc có bằng chứng lâm sàng về tiêu sợi huyết không nên cho chọc dò dịch vùng bụng cho đến khi các tình trạng này đã cải thiện. Tràn máu phúc mạc, xuất huyết nặng và tử vong, và nhiễm trùng do nguyên nhân y khoa là các biến chứng rất hiếm gặp. Khi nghi ngờ xơ gan và biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, sinh thiết gan có thể phát hiện và loại trừ xơ gan như là nguyên nhân gây ra cổ trướng. Sinh thiết gan cũng có thể phát hiện căn nguyên của xơ gan như bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt), bệnh gan do rượu hoặc viêm gan vi-rút. Xác định chính xác giai đoạn của xơ hóa và đánh giá mức độ viêm sẽ hướng dẫn điều trị trong trường hợp viêm gan vi-rút. Hình 4: So sánh hình ảnh gan bình thường và xơ gan cổ trướng
Châu Âu:
Nhà xuất bản: Danish Society for Gastroenterology and Hepatology Nhà xuất bản: European Association for the Study of the Liver Xuất bản lần cuối: 2010 Bắc Mỹ:
Nhà xuất bản: American Association for the Study of Liver Diseases Xuất bản lần cuối: 2013
|