Xác định tình trạng thể tích dịch ở bệnh nhân sốc đôi khi khá khó khăn. Bên cạnh việc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) bằng phương pháp xâm nhập, thời gian gần đây y học hướng tới sử dụng phương pháp ít xâm lấn hơn như siêu âm tĩnh mạch chủ dưới. Việc sử dụng siêu âm đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn ngày càng trở nên phổ biến, kỹ thuật được thực hiện tại giường thuận tiện, giúp các nhà lâm sàng thuận tiện hơn trong định hướng điều trị và theo dõi quá trình can thiệp bồi phụ dịch. Tĩnh mạch chủ dưới có cấu trúc thành mỏng, không vale, đàn hồi, thay đổi khẩu kính theo tình trạng dịch và nhịp thở. Ở thì hít vào, áp lực âm trong lồng ngực làm tăng lưu lượng máu về tim, khi đó IVC xẹp lại. Ở thì thở ra, lượng máu về tim giảm, IVC trở lại khẩu kính ban đầu. Các chỉ định của siêu âm tĩnh mạch chủ dưới - Xác định tình trạng thể tích dịch - Xác định áp lực tĩnh mạch trung tâm gần đúng (CVP) - Xác định khả năng đáp ứng của liệu pháp truyền dịch trong xử trí sốc - Xác định nguyên nhân có thể gây ra sốc… Phương pháp thực hiện Tư thế bệnh nhân nằm ngửa: Sử dụng đầu dò convex hoặc sector tần số 3-5MHz trên mặt cắt dọc. Đo tại điểm cách vị trí IVC cắm vào tâm nhĩ phải 2cm. Đo khẩu kính tĩnh mạch chủ dưới ở thì hít vào (IVCi) và thở ra (IVCe), từ đó tính được Chỉ số xẹp TMCD (IVC-CI) theo công thức:  Công thức tính Chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới Có thể vận dụng siêu âm M-mode để bộc lộ sự thay đổi khẩu kính IVC theo chu trình hô hấp. Đặt cửa sổ M-mode vào vị trí cần đo sao cho chùm tia siêu âm vuông góc với phương của mạch máu, chúng ta thuận lợi đo được đường kính lớn nhất và nhỏ nhất của IVC theo thời gian. Đo khẩu kính IVC theo B-mode và M-mode Bảng dưới đây cho thấy mối quan hệ giữa đường kính IVC, biến thiên hô hấp và khoảng CVP gần đúng. Đường kính IVC bình thường từ 1.5cm đến 2.5cm, giảm dưới 1.5cm gợi ý một tình trạng suy giảm thể tích dịch nội mạch và lớn hơn 2.5cm gợi ý một tình trạng quá tải dịch. Chỉ số xẹp của IVC bình thường lớn hơn 50% tương ứng với áp lực tĩnh mạch trung tâm nhỏ hơn 10cm H2O, IVC-CI dưới 50% gợi ý một tình trạng quá tải dịch. Một số lưu ý khi thực hiện - Khí của ống tiêu hóa có thể cản trở việc đánh giá IVC trên mặt cắt dọc giữa, có thể khắc phục bằng cách ấn nhẹ đầu dò để đuổi khí, chú ý không ấn quá mạnh vì sẽ làm xẹp mạch, ảnh hưởng đến kết quả đo, có thể cân nhắc sử dụng mặt cắt từ đường nách trước, lấy gan làm cửa sổ. - TMCD giãn tròn, không hoặc ít thay đổi khẩu kính theo nhịp thở cần được loại trừ nguyên nhân suy tim phải ứ dịch ngoại biên, hoặc tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi… - Đối với bệnh nhân thở máy, áp lực dương trong lồng ngực ảnh hưởng một phần lên khẩu kính của IVC và chỉ số xẹp, chúng ta kết hợp đo Chỉ số căng phồng TMCD (IVC-DI). - IVC-DI lớn hơn 18% ở bệnh nhân thở máy gợi ý bệnh nhân đã đáp ứng bù đủ dịch. Siêu âm đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và tính Chỉ số xẹp TMCD để đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện, ngày càng trở nên phổ biến, giúp các nhà lâm sàng thuận tiện hơn trong định hướng điều trị và theo dõi quá trình can thiệp bồi phụ dịch. Điểm số Apgar được sử dụng để mô tả tình trạng tim mạch và hô hấp của trẻ sơ sinh. Điểm số không phải là một công cụ để hướng dẫn hồi sức hoặc điều trị tiếp theo và không xác định tiên lượng của một bệnh nhân. Điểm Apgar từ 0 đến 2 điểm cho mỗi yếu tố trong 5 yếu tố cần đánh giá bao gồm (Da, Nhịp tim, Phản xạ, Cử động, Hô hấp – xem Bảng: ). Điểm số phụ thuộc vào sự trưởng thành về thể chất và cân nặng lúc sinh, can thiệp lúc sinh, và các tình trạng về tim phổi và trạng thái thần kinh của bào thai. Điểm 7 đến 10 tại 5 phút được coi là bình thường; 4-6 là trung bình; và 0 đến 3 là thấp. Thông thường, điểm số chỉ được ấn định ở phút thứ 1 và 5 sau khi ra đời. Nếu điểm số là ≤ 5 ở phút thứ 5 sau khi ra đời, điểm số sẽ tiếp tục được ấn định 5 phút một lần cho đến khi điểm > 5. Có nhiều nguyên nhân có thể gây ra điểm Apgar thấp (0 đến 3), bao gồm các vấn đề nghiêm trọng, mạn tính có tiên lượng xấu và các vấn đề cấp tính có thể nhanh chóng được giải quyết và có tiên lượng tốt. Một số điểm Apgar thấp là một phát hiện lâm sàng và không phải là một chẩn đoán. Điểm số ApgarĐiểm* Tiêu chuẩn Trí nhớ 0 1 2 Màu Appearance (Hình thái) Tất cả đều xanh, nhợt nhạt Thân màu hồng, chi xanh Tất cả màu hồng Nhịp tim Pulse (Mạch) Vắng mặt < 100 nhịp/phút \> 100 nhịp/phút Phản xạ với ống thông mũi/kích thích xúc giác Grimace (Nhăn mặt) không Grimace (Nhăn mặt) Hắt hơi, ho Trương lực cơ Activity (Hoạt động) Khập khiễng Một số chi bị gập Năng vận động Respiration (Hô hấp) Respiration (Hô hấp) Vắng mặt Không đều, chậm Tốt, khóc * Tổng số điểm là 7-10 tại thời điểm 5 phút được coi là bình thường; 4-6 là trung bình; và 0-3 là thấp. Chuẩn bị là điều cần thiết. Chuẩn bị là điều cần thiết Xác định các yếu tố nguy cơ chu sinh, phân công vai trò cho các thành viên trong nhóm, và chuẩn bị và kiểm tra thiết bị:
Thuật ngữ hồi sức cho trẻ sơ sinh* PPV: Tiến hành hồi sức bằng không khí trong phòng (21% O2) cho trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai hoặc 21-30% O2 cho trẻ < 35 tuần tuổi thai. Bắt đầu hồi sức với oxy khí trời Nếu SpO2 đích không đạt được, tăng nồng độ oxy qua bộ trộn. † Tỷ lệ ép tim: thông khí 3:1 với tổng cộng 90 lần ép tim và 30 lần thông khí/phút. Ép tim và thông khí phải thực hiện tuần tự, không được làm đồng thời. Do đó, thực hiện 3 ép tim với tần số 120/phút, tiếp theo là 1 lần thông khí trong 1/2 giây. CPAP = áp lực dương đường thở liên tục; ECG = điện tâm đồ; ETT = ống nội khí quản; HR = nhịp tim; PPV = thông khí áp lực dương; SpO2 = độ bão hòa oxy; UVC = ống thông tĩnh mạch rốn. Based on Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021 Các biện pháp ban đầu cho tất cả trẻ sơ sinh bao gồm
Hút, bao gồm cả việc sử dụng ống tiêm bóng đèn, được chỉ định cho trẻ sơ sinh có tắc nghẽn đường thở rõ ràng hoặc những người cần thông khí áp lực dương. Cần trì hoãn 30 giây trong việc kẹp rốn cho trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng không cần hồi sức. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo việc kẹp rốn chậm ở những trẻ cần hồi sức. Đối với 90% trẻ sơ sinh khỏe mạnh và không cần hồi sức, thiết lập sự tiếp xúc da với người mẹ càng sớm càng tốt. Nhu cầu hồi sức chủ yếu dựa vào nỗ lực hô hấp và nhịp tim của bé. Máy theo dõi tim 3 chuyển đạo là cách thức ưu tiên để đánh giá nhịp tim. Ngoài việc đánh giá lâm sàng về hô hấp, theo dõi độ bão hòa oxy bằng cách sử dụng phương pháp đo độ bão hòa oxy với một đầu dò trước đó (ví dụ như trên cổ tay phải, bàn tay hoặc ngón tay), có tính đến sự gia tăng bão hòa oxy dự kiến trong 10 phút đầu tiên của cuộc đời. xem bảng ). Bão hòa oxy đích cho trẻ sơ sinhThời gian sau sinh Trước ống* SpO2 1 phút 60–65% 2 Phút 65–70% 3 Phút 70–75% 4 Phút 75–80% 5 Phút 80–85% ≥ 10 phút 85–95% * Tay phải nhận máu trước ống. SpO2 = oxy bão hòa. Nếu nỗ lực hô hấp của trẻ sơ sinh bị giảm, kích thích bằng cách vỗ nhẹ lòng bàn chân và/hoặc xoa bóp lưng có thể có hiệu quả. Hút, trừ khi được chỉ định cho tắc nghẽn đường thở, không phải là một phương pháp kích thích hiệu quả và có thể gây ra phản ứng mơ hồ với ngưng thở và nhịp tim chậm. Đối với trẻ sơ sinh có nhịp tim từ 60 đến < 100 nhịp/phút bị ngưng thở, thở hổn hển hoặc hô hấp không hiệu quả, thông khí áp lực dương (PPV) sử dụng mặt nạ được chỉ định. Trước khi cho dùng PPV, cần khai thông đường thở bằng cách hút nhẹ ở miệng trước và sau đó hút ở mũi bằng một ống tiêm có bóng. Đầu và cổ của trẻ sơ sinh được đỡ ở tư thế trung tính (tư thế hít) và miệng hơi mở trong khi hàm đưa về phía trước. Cài đặt máy thở ban đầu cho trẻ đủ tháng là áp lực đỉnh thở vào (PIP) từ 20 đến 25 cm H2O, áp lực cuối kỳ thở ra dương (PEEP) là 5 cm H2O và tỷ lệ kiểm soát hỗ trợ (AC) hoặc thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV) của 40 đến 60 nhịp thở/phút. Không có đủ dữ liệu để đề xuất thời gian hít vào cụ thể, nhưng không khuyến khích bơm phồng > 5 giây. Hiệu quả của thông khí được đánh giá chủ yếu bằng việc cải thiện nhanh nhịp tim. Nếu nhịp tim không tăng trong vòng 15 giây, hãy điều chỉnh mặt nạ để đảm bảo niêm phong tốt, kiểm tra vị trí của đầu, miệng và cằm để đảm bảo đường thở được mở ra và/hoặc ống thông có kích thước từ 10 đến 12 F và đánh giá thành ngực. Tăng áp lực đường thở để đảm bảo thành ngực tăng lên đầy đủ. Mặc dù áp suất thở tối đa (PIP) nên được đặt ở mức tối thiểu mà trẻ đáp ứng, một PIP ban đầu từ 25 đến 30 cm H2O có thể cần để có đủ thông khí ở trẻ đủ thàng Trong hầu hết thời gian, trẻ sinh non cần áp lực thấp hơn để được thông khí đầy đủ. Bởi vì ngay cả những giai đoạn ngắn của thể tích khí lưu thông quá mức có thể dễ dàng gây tổn hại đến phổi của trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng, điều quan trọng là phải thường xuyên đánh giá và điều chỉnh PIP trong quá trình hồi sức. Các thiết bị đo lường và kiểm soát lượng khí trong quá trình hồi sức đã được mô tả và có thể hữu ích, nhưng vai trò của chúng hiện chưa được thiết lập. Kích thước của ống và độ sâu của ống nội khí quản được lựa chọn theo cân nặng và tuổi thai. Đối với đường kính ống nội khí quản:
Đối với độ sâu chèn, điểm đánh dấu ở môi thường là
Nhiều ống nội khí quản có các dấu chèn được đặt ở vị trí của dây thanh để hướng dẫn vị trí ban đầu. Ngay sau khi đặt nội khí quản, các bác sĩ lâm sàng nên lắng nghe âm thanh của hơi thở hai bên bằng nhau. Đặt nội khí quản chọn lọc của phế quản gốc phải với tiếng thở giảm ở bên trái là phổ biến nếu ống được đặt quá sâu. Đặt nội khí quản nên được xác nhận bằng cách kiểm tra CO2 thở ra bằng máy đo màu. Một xét nghiệm dương tính, trong đó chỉ số đo màu chuyển từ tím/xanh sang vàng, xác nhận đặt nội khí quản. Xét nghiệm âm tính thường là do đặt nội khí quản nhưng có thể xảy ra khi thông khí không đủ hoặc có cung lượng tim rất kém. Một màu vàng cố định có thể là do nhiễm bẩn trực tiếp bởi epinephrine hoặc có thể cho thấy thiết bị bị lỗi. Độ sâu của ống nội khí quản thích hợp sẽ dẫn đến việc đầu ống nằm khoảng nửa giữa xương đòn và xương đòn trên phim chụp X-quang ngực, gần trùng với mức đốt sống T1-T2. Đối với trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần (hoặc ≥ 2000 g), có thể sử dụng mặt nạ thanh quản nếu có khó khăn trong việc đặt nội khí quản cho trẻ. Trẻ sơ sinh ở bất kỳ tuổi thai nào đều có thể được duy trì bằng PPV có bóng và mặt nạ thích hợp nếu các thành viên trong nhóm không thể đặt được ống nội khí quản. Ở những trẻ này, nên đặt một ống thông mũi-dạ dày để tạo điều kiện cho việc giải chèn ép dạ dày. Sau khi đặt nội khí quản, nếu nhịp tim không cải thiện và không đủ lực nâng ngực với áp lực cao nhất khi hít vào thì đường thở có thể bị tắc nghẽn. Ống thông có đường kính mỏng hơn (5 đến 8 F) có thể làm sạch ống nội khí quản các chất tiết mỏng nhưng không có hiệu quả đối với các chất tiết đặc, máu hoặc phân su. Trong những trường hợp như vậy, ống nội khí quản có thể được loại bỏ trong khi hút liên tục bằng máy hút phân su và đôi khi có thể hút trực tiếp bằng ống thông lớn hơn (10 đến 12 F). Sau khi hút khí quản, trẻ được đặt ống lại. Nếu trẻ sơ sinh được thông khí đầy đủ và nhịp tim vẫn còn < 60 nhịp/phút, nên thực hiện ép tim bằng cách sử dụng kỹ thuật bao gồm 2 ngón tay/kỹ thuật vòng ngực theo tỷ lệ phối hợp 3 lần ép 1 lần thở với 90 lần ép và 30 lần thở mỗi phút. Kỹ thuật ép ngực 2 ngón không còn được khuyến cáo nữa. Đặt nội khí quản, nếu chưa được thực hiện, luôn được chỉ định khi bắt đầu ép ngực, và nồng độ oxy phải được tăng lên 100%. Nhịp tim nên được đánh giá lại sau 60 giây ép tim. Nếu nhịp tim chậm nghiêm trọng vẫn tồn tại trong khi trẻ sơ sinh được thông khí đầy đủ và ép ngực trong 1 phút, hãy đặt ống thông tĩnh mạch rốn hoặc đặt một kim tiêm trong xương (IO) để tiêm epinephrine nội mạch càng sớm càng tốt. Trong khi tiếp cận được thiết lập, một liều epinephrine có thể được cung cấp qua ống nội khí quản, nhưng hiệu quả của con đường này là không rõ. Liều đề xuất của epinephrine là 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg của dung dịch 0,1 mg/mL, trước đây được gọi là dung dịch 1: 10.000) đường tĩnh mạch/trong xương, lặp lại khi cần 3 đến 5 phút một lần. Liều epinephrine đặt trong khí quản được đề nghị sử dụng trong khi thiết lập đường vào mạch là 0,1 mg/kg (1 mL/kg của dung dịch 0,1 mg/mL [dung dịch 1: 10.000]). Liều epinephrine cao hơn không được khuyến nghị. Nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với hồi sức và nhợt nhạt và/hoặc tưới máu kém, khuyến cáo nên tăng thể tích tuần hoàn 10mL/kg với muối đẳng trương 0,9% trong khoảng từ 5 đến 10 phút. Nên cho trẻ sơ sinh non tháng sử dụng liều tấn công dạng crystalloid hoặc colloid trong thời gian dài hơn (30 đến 60 phút) vì nguy cơ xuất huyết não thất. Không trùng khớp, các tế bào hồng cầu đóng gói O âm tính cũng có thể được sử dụng để tăng thể tích, đặc biệt nếu có mất máu cấp tính. Các loại thuốc như natri bicarbonate và atropine không được khuyến cáo trong quá trình hồi sức. Naloxone không được khuyến cáo trong các bước đầu của việc điều trị suy hô hấp, và một nghiên cứu Cochrane 2018 không đủ bằng chứng để xác định tính an toàn và hiệu quả của thuốc này ở trẻ sơ sinh. Nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với hồi sức hoặc đột ngột xấu đi sau khi đáp ứng ban đầu, phải được loại trừ. Mặc dù tràn khí màng phổi có thể bị nghi ngờ trên lâm sàng bằng cách phát hiện các âm thanh hơi thở giảm đi một bên khi nghe, nhưng âm thanh của hơi thở được truyền qua vùng trước tai và sự hiện diện của âm thanh hơi thở hai bên có thể dễ nhầm lẫn. Phẫu thuật xuyên thấu ngực có thể được sử dụng nhưng thường bị hạn chế do thiếu nguồn ánh sáng mạnh và không có khả năng làm tối căn phòng. Ngoài ra, tràn khí màng phổi có thể bị chẩn đoán sai ở trẻ nhỏ có da mỏng hoặc bị bỏ sót ở trẻ lớn có da dày. Chụp X-quang ngực thường mất quá nhiều thời gian để mang lại lợi ích thiết thực trong quá trình hồi sức, nhưng siêu âm tại giường cho phép chẩn đoán chính xác và nhanh chóng nếu có thể nhanh chóng. Do tràn khí màng phổi là một nguyên nhân có thể đảo ngược của sự không đáp ứng với hồi sức, nên xem xét kỹ lưỡng lồng ngực hai bên ngay cả khi không có chẩn đoán xác định. Trong một số trường hợp, chọc dò dịch màng phổi là chẩn đoán và điều trị cho tràn dịch màng phổi không nghi ngờ. Trong một số trường hợp, hồi sức có thể không thích hợp:
Ở trẻ sơ sinh có dị tật nặng không được phát hiện khi sinh, chẩn đoán ban đầu và/hoặc tiên lượng có thể không chính xác, do đó cần phải hồi sức. 1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021 |
