- 1. ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP ĐOẠN MẠCH CHI BẰNG TĨNH MẠCH HIỂN TRONG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC Học viên: NGUYỄN THÁI HOÀNG
- 2. đề 2. Tổng quan tài liệu 3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 4. Kết quả và bàn luận 5. Kết luận. 2 NỘI DUNG BÁO CÁO
- 3. CT, VTĐMC chi là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp. Tổn thương ĐMC có thể gây nhiều biến chứng: cắt cụt chi, gây nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân. Nhiều trường hợp không thể khâu nối trực tiếp mà phải ghép mạch. Sử dụng TMH tự thân cho nhiều ưu việt hơn so với đoạn mạch nhân tạo. Tại bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật ghép đoạn ĐM bằng TMH tự thân đảo chiều được sử dụng thường xuyên trong cấp cứu.
- 4. tả đặc điểm tổn thương và kỹ thuật ghép đoạn ĐM chi bằng tĩnh mạch hiển trong phẫu thuật cấp cứu CT, VTMM Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 – 2013. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn đoạn ĐM ghép bằng tĩnh mạch hiển.
- 5. mạch chi 1. Chi trên: gồm ĐM nách, cánh tay, quay, trụ. 2. Chi dưới: gồm ĐM chậu ngoài, đùi, khoeo, chày trước, chày sau, mác. Giải phẫu tĩnh mạch hiển 1. Tĩnh mạch hiển bé. 2. Tĩnh mạch hiển lớn. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- 6. QUAN TÀI LIỆU
- 7. QUAN TÀI LIỆU
- 8. LIỆU A+B: Tĩnh mạch hiển lớn C: Tĩnh mạch hiển bé Tĩnh mạch nông chi dưới
- 9. vết thương động mạch TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- 10. LIỆU Các hình thái chấn thương động mạch
- 11. Giai đoạn thiếu máu có hồi phục (< 6 giờ) • Giai đoạn thiếu máu không hồi phục - Từ 6 - 24 giờ: thiếu máu không hồi phục không hoàn toàn. - > 24 giờ: thiếu máu không hồi phục hoàn toàn. Thiếu máu chi không hồi phục, cứng khớp TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- 12. lý bệnh 1. Chảy máu ra ngoài lòng mạch 2. Thiếu máu chi dưới vị trí tổn thương Tổn thương da, cơ, thần kinh TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sốc Rối loạn đông máu Toan chuyển hóa Hạ thân nhiệt Sốc không hồi phục Thiếu máu các cơ quan quan trọng như não, gan, thận 12
- 13. LIỆU Các tổn thương phối hợp • Tại chỗ: xương khớp, tĩnh mạch, thần kinh, phần mềm… • Toàn thân: CTSN, ngực, bụng, vỡ xương chậu…
- 14. thương động mạch chi bằng ghép đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều • Kết hợp chuyên khoa xương khớp, sọ não, tiêu hóa hay tiết niệu tham gia phẫu thuật những thương tổn nặng kèm theo. • Phẫu thuật viên MM tiến hành phẫu tích tìm và đánh giá đoạn mạch tổn thương, ra chỉ định ghép mạch. • Lấy TMH, thắt các nhánh bên, đánh dấu 2 đầu. • Ghép đoạn TMH vào đoạn mạch tổn thương, khâu vắt, miệng nối tận - tận. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- 15. sau mổ • Biến chứng toàn thân: suy gan, suy thận, hội chứng chèn ép khoang… • Biến chứng tại chỗ: - Chảy máu sớm (24 giờ sau mổ) - Tắc mạch - Hoại tử cơ nhiễm trùng Di chứng sau phục hồi lưu thông mạch - Hẹp miệng nối - Tắc miệng nối - Giả phình miệng nối - Phình đoạn mạch ghép - Giảm chức năng chi TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- 16. lựa chọn - Thương tổn ĐM chi do CT, VTMM được phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông dòng máu bằng đoạn TMH tự thân đảo chiều. - Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án. 2. Tiêu chuẩn loại trừ - Thương tổn MM không do CT, VT, không phải PT CC - Bị cắt cụt chi thì 2 (sau mổ ghép đoạn ĐM) hoặc tử vong, nhưng nguyên nhân không phải do cầu nối bằng TM - Hồ sơ nghiên cứu không đủ tiêu chuẩn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- 17. và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tại BV Việt Đức từ 01/2010 đến 06/2013. 4. Phương pháp nghiên cứu 4.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu 4.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích. Tất cả BN đủ tiêu chuẩn đều được lựa chọn vào nghiên cứu. 4.3. Thu thập và xử lý số liệu - Theo mẫu bệnh án thống nhất, đủ tiêu chuẩn. - Nhập và xử lý số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- 18. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 5. Các chỉ số và biến số nghiên cứu 5.1. Đặc điểm tổn thương và kỹ thuật ghép mạch: Đặc điểm chung • Tuổi: ghi nhận theo 7 nhóm tuổi (theo WHO). • Giới: ghi nhận tỷ lệ nam / nữ. • Nguyên nhân: TNGT, TNSH, TNLĐ, do thầy thuốc. • Thời gian thiếu máu chi: dưới 6 giờ, 6 – 12 giờ, 12 – 24 giờ, và trên 24 giờ.
- 19. Thương tổn phần mềm: Chia 3 mức độ. • Các biện pháp CLS hỗ trợ chẩn đoán. • Sơ cứu trước khi đến viện; hình thức sơ cứu với VTM • Cơ chế gây tổn thương mạch: CTM, VTM • Thương tổn kèm theo: - Thương tổn xa: CTSN, CTLN, bụng… - Thương tổn tại chỗ: gãy xương, khớp. Tổn thương TM, TK. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- 20. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đăc điểm tổn thương và kỹ thuật ghép mạch • Vị trí ĐM bị tổn thương • Hình thái VTM • Hình thái CTM • Vị trí lấy TM ghép • Kỹ thuật khâu nối • Trình tự phẫu thuật • Xử trí các thương tổn phối hợp
- 21. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Đánh giá kết quả 2.1. Kết quả sớm Lâm sàng • Vết mổ • Bắt mạch ngoại vi • Màu sắc, nhiệt độ chi • Cảm giác, vận động chi • Phù nề chi • Vị trí lấy TMH Cận lâm sàng • Siêu âm mạch chi • Chụp mạch
- 22. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Biến chứng sớm • Tắc mạch sớm • Chảy máu • Hoại tử cơ, nhiễm trùng • HCK sau tái tưới máu • Dò bạch huyết vị trí lấy TMH • Nhiễm trùng vết mổ Xử trí biến chứng • Ghép lại đoạn TMH khác • Mổ lại cầm máu • Mổ cắt lọc tổ chức hoại tử nhiễm trùng • Mở cân thì 2
- 23. quả điều trị sớm Chúng tôi đưa ra 3 mức độ như sau: Tốt: sau mổ mạch rõ, chi hồng ấm, không có biến chứng. Trung bình: mạch rõ, chi hồng ấm, biến chứng nhẹ sau khi xử trí ổn định (thay băng, chống đông, mở rộng và cắt lọc vết mổ…), không cần mổ lại. Xấu: có biến chứng phải mổ lại xử trí TT mạch, cắt cụt thì 2, tử vong. Đánh giá lưu thông mạch sau ghép: Bình thường, giảm hay tắc ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- 24. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2. Kết quả khám lại Lâm sàng • Bắt mạch hạ lưu • Vùng ghép mạch • Cảm giác chi • Cơn đau cách hồi. • Teo cơ do thiếu máu. • Cử động khớp Cận Lâm sàng • Siêu âm mạch • Chụp MSCT mạch
- 25. quả khám lại Tốt: đoạn ghép thông tốt, không có hẹp, không tắc. Không có các di chứng về TK hay CXK Trung bình: hẹp, phình mạch, giả phình nhưng không có dấu hiệu thiếu máu mạn tính. Hoặc có các di chứng về TK hay CXK có ảnh hưởng đến sinh hoạt nhưng không cần mổ lại. Xấu: tắc mạch đoạn ghép hoặc hẹp kèm theo các dấu hiệu LS thiếu máu mạn tính . Cần phải mổ lại hoặc đã cắt cụt chi do thiếu máu, tử vong có liên quan đến thương tổn ĐM chi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- 26. BÀN LUẬN Nghiên cứu 123 trường hợp CT, VTĐMC được phẫu thuật ghép TMH tại BV Việt Đức, từ 01/2010 đến 06/2013. Qua phân tích chúng tôi thu được kết quả như sau: 1. Đặc điểm TT và kỹ thuật ghép mạch 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn.
- 27. tuổi bệnh nhân - Độ tuổi trung bình: 31,2 ± 12,1 tuổi , nhỏ nhất là 13, lớn nhất là 70. Tuổi TB: 31,2 ± 12,1 tuổi. N.H.Ước: 30,3 ± 11,8 tuổi ; N.H.Thụy: 29,6 ± 12,8 tuổi ; German F: 27 10 tuổi. Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) % cộng dồn 10 – 19 18 14,6 14,6 20 - 29 50 40,7 55,3 30 – 39 27 22,0 77,2 40 – 49 17 13,8 91,1 50 – 59 7 5,7 96,7 > 60 4 3,3 100 Tổng số 123 100 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- 28. BÀN LUẬN Phân bố giới tính - Tỉ lệ nam 83,7%. Tương tự của P. V. Cương là 90,1%, N. H. Ước là 91,9%, Đ. Q. Hưng là 86,2%, Devender Singh là 88%. Tỷ lệ nam 83,7% (103/123) Tỷ lệ nữ 16,3%
- 29. cơ chế tổn thương và nguyên nhân N.H. Ước: 73,5% và 80,6% ; của C.Đ. Nghĩa: 83% và 85% . Nguyên nhân Cơ chế TNGT TNSH TNLĐ Thầy thuốc Tổng p CTM n 77 12 8 1 98 < 0,01 % 78,6 12,2 8,2 1,0 100 VTM n 4 16 5 0 25 % 16,0 64,0 20,0 0 100 Tổng n 81 28 13 1 123 % 65,9 22,8 10,6 0,8 100 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- 30. BÀN LUẬN Liên quan giữa cơ chế tổn thương và thời gian thiếu máu chi - Thời gian TB của nhóm CTM là 19,6 ± 13,1 giờ; VTM là 12,5 ± 9,6 giờ - 90% trường hợp thiếu máu chi >6 giờ. C.Đ.Nghĩa: 84%; N.S.Hiền: 74%; P.V.Cương: 74,8%. Cơ chế Thời gian thiếu máu chi (giờ) CTM VTM Tổng < 6 n 4 7 11 % theo cột 4,1 28 8,9 6 - 12 n 28 11 39 % theo cột 28,6 44 31,7 6 - 12 n 43 6 49 % theo cột 43,9 24 39,8 > 24 n 23 1 24 % theo cột 23,5 4 19,5 Tổng n 98 25 123 % theo hàng 79,7 20,3 100 % theo cột 100 100 100
- 31. BÀN LUẬN Liên quan giữa TT tại chỗ và cơ chế tổn thương - 72,2% CTM có kèm GX, khớp. - 76% VTM kèm theo có tổn thương TM, 60% tổn thương TK. Cơ chế Tổng CTM VTM Thương tổn tại vị trí tổn thương mạch Gãy xương n 14 0 14 % theo cột 14,3 0 11,4 Tổn thương khớp n 57 1 58 % theo cột 58,1 4 47,2 Tổn thương TM n 24 19 43 % theo cột 24,5 76 35 Tổn thương thần kinh n 3 15 18 % theo cột 3,1 60 14,6
- 32. BÀN LUẬN Vị trí ĐM tổn thương Vị trí CTM VTM Tổng n % n % n % ĐM nách 2 2 1 4 3 2,4 ĐM cánh tay 8 8,2 9 36 17 13,8 ĐM quay 0 0 0 0 0 0 ĐM trụ 0 0 1 4 1 0,8 ĐM chậu ngoài 4 4,1 1 4 5 4,1 ĐM đùi 17 17,3 9 36 26 21,1 ĐM khoeo 63 64,3 4 16 67 54,5 ĐM chày trước 3 3,1 0 0 3 2,4 ĐM chày sau 1 1 0 0 1 0,8 Tổng 98 100 25 100 123 100
- 33. BÀN LUẬN Phân loại hình thái tổn thương CTM (n=98) Trung bình đoạn mạch bị tổn thương của nhóm CTM là 3,9 ± 1,5cm Chi tổn thươg Hình thái CTM Chi trên Chi dưới Tổng n % n % n % Đụng dập ĐM < 2 cm 1 10 1 1,1 2 2 ≥ 2cm 9 90 77 87,5 86 87,8 Dập nát mất đoạn ĐM < 2 cm 0 0 0 0 0 0 ≥ 2cm 0 0 8 9,1 8 8,2 Co thắt mạch 0 0 2 2,3 2 2 Tổng 10 100 88 100 98 100
- 34. BÀN LUẬN Phân loại hình thái tổn thương VTM (n=25) Trung bình đoạn mạch bị TT của nhóm VTM mất đoạn là 2,8 ± 0,9 cm. Hình thái VTM Chi trên Chi dưới Tổng n % n % n % Vết thương bên 0 0 1 7,7 1 4 Vết thương đứt rời 4 33,3 1 7,7 5 20 Vết thương mất đoạn 6 50 7 53,8 13 52 Vết thương đã thắt mạch 2 16,7 4 30,8 6 24 Tổng 12 100 13 100 25 100
- 35. BÀN LUẬN Một số đặc điểm trong phẫu thuật ghép mạch • 91,8% lấy TMH ở đùi đối bên • Khâu vắt là kỹ thuật chủ yếu chiếm 99,2%. Có 11 trường hợp (9%) phải tạo hình ngã 3 động mạch • 84% các trường hợp TT XK được phẫu thuật KHX trước • 96,7% được sử dụng thuốc chống đông trong mổ • 63,3% CTM và 36% VTM được mở cân. • Tất cả các trường hợp TT xương khớp đều được kéo nắn bó bột, cố định và kết hợp xương.
- 36. BÀN LUẬN 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn. Kết quả siêu âm Doppler sau mổ (27/123) Cơ chế SA CTM VTM Tổng n % n % n % Miệng nối thông tốt 17 81,0 6 100 23 85,1 Hẹp > 50% miệng nối 0 0 0 0 0 0 Hẹp < 50% miệng nối 0 0 0 0 0 0 Tắc mạch 4 19,0 0 0 4 14,9 Tổng 21 100 6 100 27 100
- 37. lâm sàng sau mổ - Vết mổ liền tốt (94,2%). - Mạch ngoại vi rõ (95,6%). - Chi hồng ấm 98,4 %. - Tỷ lệ bệnh nhân tê bì hoặc mất cảm giác chi là 10%. - 33,3% chi phù nề từ TB trở lên, giảm dần đến khi ra viện - 100% vị trị lấy TMH không có tê bì và dò bạch huyết KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- 38. sau mổ Cơ chế Biến chứng CTĐMC VTĐMC Tổng n % n % n % Tắc mạch sớm 4 4,1 0 4,0 4 3,2 Chảy máu phải mổ lại 0 0 0 0 0 0 HCK 2 2,0 1 4,0 3 2,4 Hoại tử cơ, nhiễm trùng 20 20,4 2 8,0 22 17,9 Tổng 98 100 25 100 123 100 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ gặp BC: 24,4%; P.V.Cương: 23,2%; C.Đ. Nghĩa: 26% HTC nhiễm trùng: 17,9%; C.Đ. Nghĩa 12%; P.V.Cương 1,3%; N.H.Ước: 2,6%
- 39. thông mạch KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Cơ chế Lưu thông mạch CTM VTM Tổng n % n % n % Bình thường 93 94,9 23 92 116 94,3 Giảm so với chi lành 5 5,1 2 8 7 5,7 Tắc mạch hoàn toàn 0 0 0 0 0 0 Tổng 98 100 25 100 123 100
- 40. quả sớm của phẫu thuật Tốt chiếm 75,6%. Tốt sau mổ VTM (84%) cao hơn CTM (73,5%). Có 20,3% là xấu. Cơ chế Kết quả CTĐMC VTĐMC Tổng n % n % n % Tốt 72 73,5 21 84,0 93 75,6 Trung bình 3 3,1 2 8,0 5 4,1 Xấu 23 23,5 2 8,0 25 20,3 Tổng 98 100 25 100 123 100 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- 41. BÀN LUẬN Kết quả khám lại • 91,8% mạch hạ lưu bình thường • 3/49 trường hợp khám thấy khối phồng tương ứng siêu âm • 36,7% có giảm CG chi dưới tổn thương;16,3% có teo cơ; 25% có giảm vận động, cứng khớp • Không có bệnh nhân nào có cơn đau cách hồi • 85,7% siêu âm có miệng nối thông tốt
- 42. BÀN LUẬN Siêu âm Doppler mạch chi Cơ chế Kết quả CTM VTM Tổng n % n % n Miệng nối thông tốt 35 87,5 7 77,8 42 Hẹp miệng nối 3 7,5 1 11,1 4 Tắc miệng nối 0 0 0 0 0 Giãn đoạn mạch ghép 0 0 0 0 0 Phồng đoạn mạch ghép 2 5 1 11,1 3 Tổng 40 100 9 100 49
- 43. BÀN LUẬN Đánh giá kết quả khám lại Cơ chế Kết quả Chấn thương Vết thương Tổng n % n % n % Tốt 30 75 4 44,4 34 69,4 Trung bình 10 25 5 55,6 15 30,6 Xấu 0 0 0 0 0 0 Tổng 40 100 9 100 49 100
- 44. điểm tổn thương và kỹ thuật ghép đoạn động mạch • 91% trong lứa tuổi 20 – 50; Nam giới chiếm đa số • CTM là nguyên nhân chủ yếu (80%), gặp ở chi dưới (90%), do TNGT (78%) và hay gặp ĐM khoeo. VTM hay gặp ĐM cánh tay và ĐM đùi, đa số do TNSH. • GX, trật khớp là TT hay gặp với CTM, VTM thì hay gây tổn thương các TM và TK tùy hành. • Hình thái tổn thương giải phẫu của CTM là đụng dập + huyết khối (91%), của VTM là vết thương đứt rời (96%).
- 45. định mở cân rộng rãi đúng trong 97,6%. • Nên sử dụng ống thông fogarty cho các BN thời gian thiếu máu chi > 6 giờ, TT phần mềm nặng. Cả 4 trường hợp tắc mạch sớm sau mổ đều không sử dụng fogarty. • 91,8% lấy TMH ở vị trí đùi đối bên, không trường hợp nào có biến chứng về cảm giác cũng như dò bạch huyết sau mổ. • Khâu vắt là hình thức chủ yếu để ghép mạch.
- 46. quả sớm và trung hạn • Biến chứng sớm hay gặp là hoại tử cơ và nhiễm trùng (17,9%). Biến chứng tắc mạch là 4,1%. • HCK sau mổ tuy ít gặp (2,4%), song do phát hiện và xử lý kịp thời, nên không có trường hợp nào bị cắt cụt. • Có 94% lưu thông mạch BT trước khi ra viện. KQ tốt khi ra viện đạt 75,6%. • Có 83,7% đoạn mạch ghép thông tốt, kích thước bình thường, với thời gian kiểm tra sau mổ dài nhất là 3 năm. • TT trung hạn: 8,2% có hẹp miệng nối; 6,1% có phồng đoạn tĩnh mạch ghép. KẾT LUẬN
- 47. CẢM ƠN!
|
